Betalingsvolmacht

Na invullen en verzenden van dit formulier ontvangt u een pdf-bestand ter ondertekening.

Voor- en achternamen:
Geboorte- datum en plaats:
Adres:
Postcode en Woonplaats:
Land:
Telefoon/Email:

Ik betaal per automatische incasso. Ik machtig hierbij:
Quality For Life Foundation
Pieter van Laerhage 30
3437KA Nieuwegein
Nederland
Incassantid: NL92ZZZ633955680000
Kenmerk van de machtiging: Periodieke gift Q4Lfoundation

Met ingang van:
Termijn:
Bedrag:
Bedrag in letters:
van rekening:

Ondertekening:
Plaats: Verzendatum: